L’examen gynécologique des jeunes femmes : un droit de cuissage moderne ?

Le Poing, n°28 – L’examen gynécologique est généralement composé de trois actes : un frottis, un toucher vaginal et une palpation des seins. Ces actes sont pratiqués de routine, sur une femme en bonne santé, n’ayant ni douleur, ni antécédent familial, ni symptôme particulier, et se rendant chez un gynécologue pour se faire prescrire la pilule contraceptive. Vu l’ignorance manifeste des gynécologues et des médecins en général sur l’état de la science dans ce domaine, Le Poing interroge l’utilité de l’examen gynécologique dans certains cas et les raisons qui ont amené les instances médicales à inciter les jeunes femmes à s’y soumettre.

Le frottis : parfaitement inutile pour une adolescente

Le frottis vise à dépister le cancer du col de l’utérus. Il consiste à prélever quelques cellules du col pour les faire examiner au microscope afin de détecter si elles sont précancéreuses. Pour ce faire, la femme s’installe sur une table d’examen et écarte les jambes. Un spéculum (instrument dont le but est de maintenir ouvert les orifices des cavités naturelles) est introduit dans son vagin afin d’en écarter les parois, puis une tige munie d’une petite brosse y est introduite pour gratter la surface du col. Dans le meilleur des cas, l’examen, particulièrement invasif, est indolore bien qu’inconfortable. De nombreux témoignages font néanmoins état de gestes brusques et de douleurs associées à l’installation du spéculum et à l’action de la tige sur le col.

Le cancer du col de l’utérus est un cancer qui évolue très lentement. Lorsque des cellules précancéreuses observées au microscope sont présentes, il faut en moyenne 10 à 15 ans avant qu’un véritable cancer ne se développe. À noter que dans 50% des cas, les cellules précancéreuses régressent, et dans 20 % des cas, elles stagnent. Ce n’est que dans 30 % des cas qu’elles s’aggravent, et seulement dans 1 % des cas qu’elles se transforment en un cancer invasif⁽¹⁾. Par ailleurs, il est établi depuis une vingtaine d’années qu’il existe un lien entre le cancer du col de l’utérus et la présence d’un virus de type papillomavirus humain (HPV). Le HPV est une infection transmise par voie sexuelle. Il est très banal, très fréquent, et disparaît le plus souvent spontanément, surtout chez les moins de 25 ans⁽²⁾. C’est ainsi que ce virus va et vient chez les jeunes femmes, au gré de leurs amants, de leurs aventures, des transformations de leur corps et de la légèreté de la vie.

À partir de 30 ans, les choses deviennent plus sérieuses⁽³⁾. Si un HPV est détecté chez une trentenaire, il est probable qu’il se soit installé en permanence, ce qui expose cette femme à un risque plus grand de développer des lésions précancéreuses. Puisque le virus causant le cancer est très peu dangereux chez les jeunes et qu’un cancer du col de l’utérus met 10 à 15 ans pour se développer, la Haute Autorité de Santé a émis comme recommandations de ne dépister ce cancer par frottis qu’à partir de 25 ans, puis tous les trois ans si le frottis n’a montré aucune cellule précancéreuse trois années de suite⁽⁴⁾. En Belgique, le Centre fédéral d’Expertise des Soins de Santé recommande également un dépistage tous les trois ans à partir de 25 ans (sans nécessité de trois frottis annuels négatifs), puis propose un dépistage du HPV tous les cinq ans à partir de 30 ans⁽⁵⁾.

Il est donc parfaitement inutile de pratiquer un frottis sur une adolescente au début de sa vie sexuelle. Il est même criminel de l’imposer à une jeune fille vierge. « Mais quel est le rapport avec la pilule contraceptive ? », me demanderiez-vous à ce stade. La réponse est simple : aucun. En réalité, les gynécologues savent qu’il n’y a aucun lien entre la pilule et le frottis, mais ils profitent du passage de la femme dans leur cabinet pour effectuer un dépistage du cancer. Un peu comme si un médecin généraliste trouvait normal de proposer à un patient en bonne santé souhaitant un rappel du vaccin contre le tétanos, de lui faire un prélèvement rectal à la recherche d’un cancer de l’anus.

Le toucher vaginal : inefficace dans la détection du cancer

Le toucher vaginal est un acte consistant, pour le gynécologue, à introduire deux doigts gantés dans le vagin de la femme et de palper l’intérieur de ses organes génitaux, en s’aidant de son autre main posée sur son abdomen. Le médecin évalue la taille de l’utérus, détermine s’il a la particularité anatomique d’être orienté vers l’avant (antéversé) ou vers l’arrière (rétroversé). Puis il palpe les ovaires et la membrane entre le rectum et l’utérus (cul-de-sac de Douglas). Le but de la manœuvre est notamment d’identifier une masse, une douleur, un kyste, une tumeur ou un fibrome, eux-mêmes pouvant présager, dans de très rares cas, le début d’un cancer, ce qui exigerait des examens complémentaires ultérieurs.

La connaissance anatomique intime de l’intérieur du corps de chaque patiente n’a aucun intérêt non plus en vue de la prescription d’une pilule contraceptive. Il est au contraire beaucoup plus pertinent d’interroger la femme sur son état de santé en général, ses antécédents médicaux, une éventuelle fragilité cardiovasculaire ou un trouble de la coagulation, précisément en vue d’identifier les risques liés à la pilule et de déterminer celle qui sera la plus appropriée. Une prise de la tension est également recommandée, étant donné les risques plus grands de cette contraception orale en cas d’hypertension. Comme pour le frottis, les gynécologues profitent du passage de la femme dans leur cabinet pour effectuer un dépistage du cancer, sans aucun lien avec la pilule. C’est une formule tout-en-un puisqu’à partir du moment où ils ont déjà introduit un spéculum dans le vagin de la femme, rien ne les retient d’y enfoncer ensuite deux doigts.

Si l’intention de préserver la santé des femmes peut être louable, la littérature scientifique pointe cependant l’inefficacité du toucher vaginal dans la détection des cancers. En 2014, le Collège américain des Médecins a recommandé de ne plus pratiquer de touchers vaginaux sur des patientes asymptomatiques après n’avoir constaté aucun impact de cet acte sur le taux de mortalité et de morbidité lié au cancer des ovaires, et après avoir relevé que ses inconvénients (peur, anxiété, gêne, douleur, pouvant décourager la femme à consulter) dépassent les bénéfices attendus⁽⁶⁾. La dernière étude de 2016 menée par un groupe d’experts américains en prévention concluait que « l’état des connaissances est insuffisant pour évaluer la balance bénéfice/risque du toucher vaginal chez les femmes asymptomatiques et non-enceintes dans la recherche et le traitement d’une série de pathologies gynécologiques. En conséquence […] nous ne pouvons statuer pour ou contre cet examen sur ce profil de patientes »⁽⁷⁾. Quant aux représentants du Collège des Gynécologues et Obstétriciens français, ils avouent que cette pratique est avant tout le fruit d’une habitude tout en reconnaissant le peu de preuves quant à son efficacité⁽⁸⁾.

La palpation des seins : approuvée par aucune étude scientifique

Remettre en cause le bien-fondé de la palpation des seins (appelée « examen clinique des seins » en langage médical) vous assure à coup sûr les foudres de la bonne société tant il y a un attachement viscéral des médecins français à imposer cet acte aux femmes dès leur plus jeune âge, et tant les Françaises ont intégré l’idée que cet examen était nécessaire. Le but de la palpation des seins est de détecter une masse ou un renfoncement, qui signalerait une tumeur pouvant être cancéreuse. Ce geste repose sur l’idée que plus on identifie un cancer à un stade précoce, moins on lui laisse le temps de se développer, et moins le traitement sera lourd. Si l’intention de sauver les femmes est louable, la réalité du développement du cancer du sein et l’efficacité réelle du dépistage est beaucoup plus nuancée.

Tout d’abord, et contrairement aux croyances antérieures, les études récentes ont montré que l’évolution de cellules cancéreuses vers un véritable cancer n’est pas linéaire. Certains cancers sont fulgurants, très difficilement détectables à temps et particulièrement meurtriers. D’autres suivent une courbe régulière, et peuvent être soignés s’ils sont dépistés à temps. D’autres encore évoluent si lentement que la patiente aura le temps de mourir d’autres maladies que de son cancer. De plus, il existe des cellules cancéreuses qui resteront stables et ne se transformeront jamais en cancer. Plus surprenant encore, certaines d’entre elles disparaitront d’elles-mêmes, souvent sans que la patiente ne se rende compte de quoi que ce soit. La limite du dépistage de ces cellules cancéreuses est qu’il ne permet pas de savoir si elles vont réellement se transformer en cancer ni à quel rythme elles vont évoluer.

Le cancer du sein est très rare chez les jeunes femmes. Il ne survient que dans 10 % des cas chez les femmes de moins de 40 ans, la majorité des cancers apparaissant après la ménopause. Un cancer du sein chez une femme jeune est néanmoins souvent plus agressif, se développe plus rapidement et a un risque de rechute supérieur que chez les femmes plus âgées⁽⁹⁾. Il y aurait donc un intérêt très grand à le détecter dans sa phase précoce. Le problème, c’est que les différentes formes de dépistages sont peu efficaces, et peuvent même faire plus de mal que de bien.

La forme de dépistage la plus précise est la mammographie qui consiste à écraser chaque sein entre deux plaques de verre, les bombarder de rayons, puis analyser l’image obtenue afin d’identifier d’éventuelles cellules cancéreuses. Comme l’a brillamment démontré le Dr Jaddo, sur base de la littérature scientifique, dans son billet « Et mes fesses, elles sont roses mes fesses ? »⁽¹⁰⁾ la mammographie après 50 ans produit un grand nombre de faux positifs conduisant à des examens complémentaires, et même à des traitements par la chimiothérapie et par l’ablation d’un sein, pour un cancer qui ne se serait jamais développé, voire qui aurait disparu de lui-même⁽¹¹⁾. Un rapport sur le dépistage du cancer du sein, commandité par la Ministre Touraine publié en septembre 2016 confirme ces faits⁽¹²⁾.

Si chez les femmes de plus de 50 ans, la mammographie ne tient pas toutes ses promesses pour dépister les cancers, ses effets sont encore plus désastreux chez des patientes plus jeunes parce qu’ils conduisent à encore plus de faux positifs et de seins amputés pour rien, ainsi que de faux négatifs qui rassurent inutilement les femmes en les rendant moins attentives à tout signe suspect.

La  palpation des seins  réalisée par le gynécologue serait-elle donc la panacée pour les jeunes femmes ? Tout d’abord, il faudrait qu’elle soit réalisée correctement. L’examen est plus efficace s’il a lieu en début de cycle⁽¹³⁾. Le paradoxe de la visite chez le gynécologue est que le frottis et le toucher vaginal ont lieu de préférence en dehors des règles, alors que la palpation mammaire doit se faire au moment des règles. Les professionnels ont néanmoins évacué le problème en ne s’inquiétant pas du jour du début des règles de leur patiente au moment où ils fixent un rendez-vous, et en tâtant les seins n’importe quand.

Ensuite la palpation demande du temps. Le médecin doit manipuler et examiner les seins pendant que la patiente a les bras en bas, puis les bras levés, en étant couchée sur le dos, puis assise, puis inclinée à 45° vers l’avant. Les seins doivent être éclairés de différentes façons pour détecter une protubérance ou un renfoncement. De plus, l’examen doit être comparatif, ce qui signifie que le gynécologue doit déterminer s’il y a eu des changements par rapport à l’examen précédent⁽¹⁴⁾. Il faut compter 10 minutes d’examen pour considérer qu’il a été fait correctement.

Dès lors, comment imaginer qu’une palpation soit effectuée dans les règles de l’art lors d’un rendez vous de routine chez un gynécologue, au milieu d’une consultation enchaînant un interrogatoire poussé sur l’état de santé et les antécédents de la patiente, un débriefing sur la pilule contraceptive qu’elle utilise déjà et ses souhaits actuels, une prise de tension, le déshabillage du bas du corps, l’examen gynécologique avec frottis et toucher vaginal, le rhabillage du bas du corps et le déshabillage du haut du corps pour les fameuses 10 minutes de palpation des seins, puis le rhabillage complet, avant de passer à un échange sur le résultat des différents examens, à l’écriture de l’ordonnance pour la pilule contraceptive et au paiement des honoraires, tout ça dans une consultation qui dure 20 minutes montre en main ? Le jour où elles subissent enfin une palpation de seins correcte, certaines femmes prennent conscience, avec un certain malaise, que les actes qu’elles ont subis plus jeunes chez le ou la gynécologue s’apparentaient plus à un tripotage ambigu qu’à un examen médical à part entière.

Quand bien même la palpation serait faite dans les règles de l’art, qu’en est-il de son efficacité en matière de dépistage du cancer du sein ? La réponse est courte : on n’en sait rien. La seule étude existante sur la palpation mammaire est une  étude indienne de 2010⁽¹⁵⁾, qui montre même une plus forte mortalité du cancer du sein parmi les femmes ayant régulièrement subi cet examen que parmi celles qui ne l’ont pas subi.

Aussi surprenant que cela puisse paraitre, cette pratique de la palpation mammaire, si profondément ancrée dans l’imaginaire des médecins français, n’a jamais été appuyée par la moindre étude scientifique occidentale quant à son efficacité. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) ne recommande pas la pratique de l’examen clinique des seins dans le dépistage du cancer du sein dans les pays développés. Certains pays, comme le Canada, ont abandonné cette pratique⁽¹⁶⁾. Les autorités de la santé belges, qui pointent également son inefficacité, ne la recommandent pas non plus⁽¹⁷⁾.

En effet, pour les quelques rares cancers détectés par palpation mammaire (et qui n’auraient pas été identifiés par la femme elle-même), cette pratique entraîne de nombreux résultats faussement positifs qui peuvent exiger des examens d’imageries, des biopsies complémentaires, et même entraîner la détection de cellules cancéreuses qui n’auraient jamais évolué ou qui se seraient résorbées d’elles-mêmes. De plus, l’annonce d’un possible cancer a également des conséquences psychologiques délétères telles que l’anxiété, l’inquiétude et la dépression chez les femmes. Il existe enfin un risque de faux négatifs à cette pratique qui peut conduire à un retard dans le dépistage d’un cancer du sein, dans la mesure où il rassure inutilement la femme, et la rend moins attentive à tout signe annonciateur qu’elle détecterait elle-même sur son corps.

En contradiction avec les recommandations des autres pays occidentaux, malgré l’absence d’études scientifiques et sans la moindre justification, la Haute Autorité de Santé française rappelle néanmoins « l’intérêt de l’examen clinique annuel par un professionnel de santé à partir de 25 ans pour toutes les femmes. »⁽¹⁸⁾ Au regard de cette recommandation dénuée de tout fondement, une chose est tout de même certaine : aucune jeune femme de moins de 25 ans ne doit se faire toucher les seins lorsqu’elle veut se faire prescrire une pilule contraceptive.

Un examen gynécologique dès les premiers rapports sexuels : un droit de cuissage ?

Alors qu’il existe une convergence de toute la littérature médicale pour ne recommander un examen gynécologique de routine qu’à partir de 25 ans, pourquoi tant de messages dans notre société incitent les jeunes filles à subir un examen gynécologique dès leurs premières relations sexuelles ? Pourquoi certaines mères traînent-elles leur adolescente chez ce spécialiste, parfois même dès leurs premières règles ? Pourquoi les gynécologues eux-mêmes sontils complices de ce phénomène, en n’hésitant pas à examiner de façon si invasive des jeunes filles se rendant chez eux pour une prescription de pilule ? Pourquoi certains d’entre eux, ignorant toutes les recommandations médicales, vont même jusqu’à pratiquer un examen gynécologique à des jeunes filles vierges, sans penser un instant au terrible traumatisme qu’ils leur infligent comme premier contact sexuel ? Et pourquoi la critique de ce phénomène provoque-t-elle des réactions émotionnelles d’une telle intensité, comme si se passer de cette pratique conduisait à l’extermination d’une génération entière de jeunes femmes ?

À ce titre, l’article sur Doctissimo.fr « Mon premier rendez-vous chez le gynécologue », mis à jour en mai 2016, est particulièrement révélateur de la normalité sociale d’inciter une adolescente de quinze ou seize ans à se rendre chez un gynécologue, à subir un toucher vaginal « qui n’endommage pas l’hymen » afin « de vérifier la bonne constitution de la vulve, du vagin, du col de l’utérus et des ovaires », à ne subirun frottis qu’« à condition que l’adolescente ait déjà eu des rapports sexuels », en concluant que « le gynécologue cherche surtout à rassurer l’adolescente et à l’aider à se familiariser à son propre corps ».

Cette insistance à faire passer entre les mains d’une tierce personne toutes les jeunes filles à l’occasion de ce moment symbolique que sont les premières relations sexuelles, évoque à la fois un rite initiatique et une appropriation collective du corps des femmes. En effet, certaines peuplades africaines organisent des rituels qui ont pour but d’initier les adolescentes à la sexualité. Ces rituels sont à forte connotation sexuelle, et reposent parfois même sur des violences faites au corps (c’est le cas de l’excision) ou des viols (comme la pratique du « nettoyage sexuelle » pratiquée dans des régions du sud du Malawi⁽¹⁹⁾). Le but de ce cérémonial est de permettre aux jeunes filles d’accéder à certaines connaissances en matière de sexualité afin de procréer au mieux lorsqu’elles s’uniront avec leur futur époux. Ces pratiques initiatiques ne sont pas fondamentalement différentes d’un attouchement des seins et de l’intrusion d’objets et de doigts dans le vagin pratiqué par un gynécologue sur une adolescente pour en « vérifier la bonne constitution » et « l’aider à se familiariser à son propre corps ».

L’appropriation collective du corps des femmes est un principe de base du patriarcat qui considère qu’avant d’appartenir à son mari, le corps des femmes appartient à d’autres personnes, en particulier à une autorité supérieure. La forme la plus extrême de ce principe est le droit de cuissage que le seigneur aurait pratiqué en déflorant lui-même les jeunes épouses de ses serfs lors de leur nuit de noce. Bien que les historiens doutent de l’existence réelle de cette pratique moyenâgeuse, le fait qu’elle ait perdurée dans la mémoire collective jusqu’à nos jours montre la puissance symbolique de ce rite. L’examen gynécologique imposé par l’autorité médicale à toutes les jeunes filles aux prémices de leur vie sexuelle, voire comme condition pour accéder à une contraception, donc à la sexualité, se rapproche étonnamment de ce principe. Quoi qu’il en soit, le fait d’imposer un examen si invasif aux femmes dès leur puberté leur apprend que leur corps est potentiellement défaillant, dangereux et à surveiller. Cette pratique les soumet dès l’adolescence au pouvoir médical qui les dominera tout au long de leur vie. Pour lutter contre cette logique d’appropriation masculine des capacités productives et reproductives des femmes chère au patriarcat, posons nos propres recommandations médicales en matière d’examen gynécologique :

1. Un examen gynécologique n’est JAMAIS obligatoire. Il est fait à la demande de la femme.
2. Aucun examen gynécologique ne doit être fait pour prescrire une pilule contraceptive.
3. Le dépistage du cancer du col (frottis) n’est utile qu’à partir de 25 ans, et tous les 3 ans.
4. L’examen gynécologique n’est utile que si la femme consulte pour des symptômes qu’elle pense liés à ses organes génitaux.
5. L’examen des seins n’est utile qu’à partir de 50 ans. Avant, aucune raison de se faire tripoter si aucun symptôme, antécédent familial, etc.
6. Tout examen gynécologique doit se faire après avoir donné son consentement.
7. Le gynécologue ne peut exercer aucun chantage ou aucune pression pour vous examiner en échange d’une prescription de pilule.
8. Si un gynécologue ne respecte pas ces principes, ne vous écoute pas, ne répond pas à vos questions, vous maltraite, levez-vous et partez sans payer.

Article de Marie-Hélène Lahaye, repris de son blog marieaccouchela.blog.lemonde.fr et légèrement modifé avec son accord ; dessins de Titi

(1) arcargy.org, Info Cancer, « Cancer du col de l’utérus : les tumeurs malignes », version du 3 octobre 2016.
(2) pasteur.fr, Institut Pasteur, « Cancer du col de l’utéras et papillomavirus », janvier 2013.
(3) Joseph Monsonego, « Infections à papillomavirus: État des connaissances, pratiques et prévention vaccinale », Springer, page 125, Paris 2006 (disponible sur books.google.be).
(4) has-sante.fr, Haute Autorité de Santé, « État des lieux et recommandations pour le dépistage du cancer du col de l’utérus en France », page 8, juillet 2010.
(5) kce.fgov.be, Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé, « Synthèse : quel dépistage pour le cancer du col ? », mars 2015.
(6) Amir Qaseem, MD, PhD; Linda L. Humphrey, MD, MPH; Russell Harris, MD, MPH; Melissa Starkey, PhD; Thomas D. Denberg, MD, PhD, for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians, annals.org, « Screening Pelvic Examination in Adult Women: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians », Annals of Internal Medicine, 1er juillet 2014.
(7) uspreventiveservicestaskforce.org, « Draft Recommendation Statement: Gynecological Conditions: Periodic Screening With the Pelvic Examination », juin 2016.
(8) Pauline Fréour, sante.lefigaro.fr, « Toucher vaginal : une norme remise en cause », Le Figaro, 4 juillet 2016.
(9) Brigitte Postel, cancerdusein.curie.fr, Institut Curie, « L’âge : un facteur de risque indéniable », novembre 2009.
(10) jaddo.fr, « Et mes fesses, elles sont roses, mes fesses ? », juin 2016.
(11) Le petit film de Cancer Rose (youtube.com : « Cancer Rose ») réalisé par un collectif de médecins sur base des dernières compilations d’études, résume ce phénomène.
(12) concertation-depistage.fr, Concertation citoyenne et scientifique, Améliorons le dépistage du cancer du sein, « Rapport du comité d’orientation », septembre 2016.
(13) e-cancer.fr, Institut National du Cancer, « Mammographie ».
(14) astarte-cancer.org, C. Mathelin, « L’examen clinique du sein », CHRU Strasbourg.
(15) Mittra I, Mishra GA, Singh S, Aranke S, Notani P, Badwe R, Miller AB, Daniel EE, Gupta S, Uplap P, Thakur MH, Ramana S, Kerkar R, Ganesh B, Shastri SS, ncbi.nlm.nih.gov, US National Library of Medicine National Institutes of Health, « A cluster randomized, controlled trial of breast and cervix cancer screening in Mumbai, India : methodology and interim results after three rounds of screening », février 2010.
(16) Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs, http://canadiantaskforce.ca, « Lignes directrices publiées sur le cancer du sein », 2011.
(17) cancer.be, Fondation contre le Cancer, « Les examens de dépistage du sein ».
(18) has-sante.fr, Haute Autorité de Santé, « Cancer du sein : quel dépistage selon vos facteurs de risque ? – questions / réponses », version du 19 mai 2014.
(19) bbc.com, « Malawi : rites initiatiques sexuels à risques », BBC, 27 juillet 2016

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